EmblemHealth VIP Dual User Manual

Del 1.° de enero al 31 de diciembre de 2021

Evidencia de Cobertura:

Sus beneficios y servicios de salud y su cobertura de medicamentos con receta
de Medicare como miembro del plan EmblemHealth VIP Dual (HMO D-SNP)
o EmblemHealth VIP Dual Select (HMO D-SNP)

En este manual, se proporcionan los detalles de la cobertura de cuidado de la salud y
medicamentos con receta de Medicare desde el 1.° de enero hasta el 31 de diciembre de 2021. Se
explica cómo obtener cobertura para los servicios de cuidado de la salud y medicamentos con
receta que necesita. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro.

Este plan, EmblemHealth VIP Dual o EmblemHealth VIP Dual Select, es ofrecido por Health
Insurance Plan of Greater New York (HIP)/EmblemHealth. (Cuando esta Evidencia de

Cobertura diga “nosotros”, “nos” o “nuestro”, se refiere a HIP/EmblemHealth. Cuando diga
“plan” o “nuestro plan”, significa EmblemHealth VIP Dual o EmblemHealth VIP Dual Select.

Este documento se encuentra disponible de forma gratuita en español.

Comuníquese con el número de Servicio de atención al cliente al 1-877-344-7364 para obtener
más información. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario es de 8:00 am a
8:00 pm, los 7 días de la semana.

Esta información también está disponible en otros formatos, como tamaño de letra grande y
braille. Para obtener más información, llame al Servicio de atención al cliente a los números que
se indican más arriba.

Los beneficios, las primas, el deducible o los copagos/coseguro pueden cambiar el 1.° de enero
de 2022.

La farmacopea, la red de farmacias y la red de proveedores pueden cambiar en cualquier
momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario.

Y0026_201462_C File & Use

86-100667-21SP Aprobación de la OMB 0938-1051 (Vence: 31

de diciembre de 2021)

Evidencia de Cobertura 2021 para EmblemHealth VIP Dual o EmblemHealth VIP Dual Select 1

Índice

Evidencia de Cobertura 2021

Índice

Esta lista de capítulos y números de páginas es su punto de partida. Para obtener más ayuda para
encontrar la información que necesita, consulte la primera página de cualquier capítulo.
Encontrará una lista detallada de temas al comienzo de cada capítulo.

Capítulo 1. Comenzar como miembro ....................................................................... 5

Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo
utilizar este manual. Informa sobre los materiales que le enviaremos, la
prima de su plan, su tarjeta de membresía del plan y la forma de mantener
actualizado su registro de membresía.

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes ..................................... 20

Explica cómo comunicarse con nuestro plan (EmblemHealth VIP Dual o
EmblemHealth VIP Dual Select) y con otras organizaciones, como
Medicare, el Programa estatal de asistencia con seguros de salud (State
Health Insurance Assistance Program, SHIP), la Organización de Mejora de
la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa del seguro de salud del
estado para personas con bajos ingresos), los programas que ayudan a las
personas a pagar sus medicamentos con receta y la Junta de Retiro
Ferroviario.

Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos y

otros servicios cubiertos ...................................................................... 42

Explica las cosas importantes que debe saber sobre cómo obtener su
atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen cómo
utilizar los proveedores de la red del plan y cómo obtener atención médica
cuando tiene una emergencia.

Capítulo 4. Tabla de beneficios (lo que está cubierto) .......................................... 59

Proporciona los detalles sobre los tipos de atención médica cubierta y no
cubierta para usted como miembro de nuestro plan.

Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con

receta Parte D ....................................................................................... 147

Explica las reglas que debe cumplir cuando recibe sus medicamentos de la
Parte D. Le informa cómo usar la Lista de medicamentos cubiertos
(Farmacopea) del plan para saber qué medicamentos están cubiertos. Le
informa qué tipos de medicamentos no tienen cobertura. Explica varios tipos
de restricciones que se aplican a la cobertura de determinados
medicamentos. Explica dónde surtir sus medicamentos con receta. Informa

Evidencia de Cobertura 2021 para EmblemHealth VIP Dual o EmblemHealth VIP Dual Select 2

Índice

sobre los programas del plan sobre seguridad de los medicamentos y control
de medicamentos.

Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta Parte D ....... 173

Le informa sobre las tres etapas de la cobertura de medicamentos (Etapa de
cobertura inicial, Etapa de interrupción de cobertura, Etapa de cobertura
catastrófica) y cómo estas etapas afectan lo que usted paga por sus

medicamentos.

Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura

que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos

cubiertos ............................................................................................... 191

Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea solicitar un
reembolso de la parte que nos corresponde del costo por sus servicios o
medicamentos cubiertos.

Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades ...................................................... 199

Explica los derechos y responsabilidades que usted tiene como miembro de
nuestro plan. Informa lo que puede hacer si cree que no se respetan sus
derechos.

Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema

o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)? ................ 211

Informa detalladamente qué hacer si tiene problemas o inquietudes como
miembro de nuestro plan.

 Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones

si tiene problemas para obtener la atención médica o los medicamentos
con receta que cree que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye
cómo solicitarnos que contemplemos excepciones a las reglas o
restricciones adicionales en su cobertura de medicamentos con receta y
solicitarnos que continuemos cubriendo la atención hospitalaria y
algunos tipos de servicios médicos si cree que su cobertura termina
demasiado pronto.

 Explica cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención, los

tiempos de espera, el servicio de atención al cliente y otras
inquietudes.

Capítulo 10. Cómo terminar su membresía en el plan ........................................... 276

Explica cuándo y cómo terminar su membresía en el plan. Explica
situaciones en las que nuestro plan debe terminar su membresía.

Capítulo 11. Avisos legales ...................................................................................... 287

Incluye avisos sobre la ley aplicable y la no discriminación.

Evidencia de Cobertura 2021 para EmblemHealth VIP Dual o EmblemHealth VIP Dual Select 3

Índice

Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes ............................................... 291

Explica términos clave utilizados en este manual.

CAPÍTULO 1

Comenzar como miembro

Evidencia de Cobertura 2021 para EmblemHealth VIP Dual o EmblemHealth VIP Dual Select 5

Capítulo 1. Comenzar como miembro

Capítulo 1. Comenzar como miembro

SECCIÓN 1 Introducción ........................................................................................ 6

Sección 1.1 Usted está inscrito en EmblemHealth VIP Dual o EmblemHealth VIP

Dual Select, que es un plan Medicare Advantage especializado (Plan de

necesidades especiales) ................................................................................... 6

Sección 1.2 ¿De qué trata el manual de Evidencia de Cobertura? ..................................... 7

Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura ....................................... 7

SECCIÓN 2 ¿Qué necesita para ser elegible para ser miembro del plan? ........ 8

Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad .......................................................................... 8

Sección 2.2 ¿Qué es Medicare Parte A y Medicare Parte B? ............................................. 9

Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid? .......................................................................................... 9

Sección 2.4 Este es el área de servicio del plan para EmblemHealth VIP Dual o

EmblemHealth VIP Dual Select ...................................................................... 9

Sección 2.5 Ciudadano o residente legal de los EE. UU. ................................................. 10

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales le proporcionaremos? ............................... 10

Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan: utilícela para obtener toda la atención y

los medicamentos con receta cubiertos ......................................................... 10

Sección 3.2 El Directorio de proveedores: Su guía de todos los proveedores de la red

del plan .......................................................................................................... 12

Sección 3.3 El Directorio de farmacias: Su guía para las farmacias de nuestra red ........ 13

Sección 3.4 Lista de medicamentos cubiertos (Farmacopea) del plan ............................ 13

Sección 3.5 La Explicación de beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”):

Informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos

con receta Parte D .......................................................................................... 14

SECCIÓN 4 Su prima mensual para EmblemHealth VIP Dual o

EmblemHealth VIP Dual Select ....................................................... 14

Sección 4.1 ¿Cuál es el importe de la prima de su plan? .................................................. 14

Sección 4.2 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? .................... 16

SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de membresía del plan ........... 16

Sección 5.1 Cómo ayudar a garantizar que contamos con información precisa sobre

usted ............................................................................................................... 16

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información de salud

personal ............................................................................................ 17

Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida .................. 17

Evidencia de Cobertura 2021 para EmblemHealth VIP Dual o EmblemHealth VIP Dual Select 6

Capítulo 1. Comenzar como miembro

SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan ......................... 17

Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro? ...................................... 17

SECCIÓN 1 Introducción

Sección 1.1 Usted está inscrito en EmblemHealth VIP Dual o

EmblemHealth VIP Dual Select, que es un plan Medicare
Advantage especializado (Plan de necesidades especiales)

Usted tiene cobertura de Medicare y de Medicaid:

 Medicare es el programa del seguro de salud federal destinado a personas mayores de

65 años, determinadas personas menores de 65 años con discapacidades y personas que
padecen enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal).

 Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que brinda ayuda con

los costos médicos a personas con ingresos y recursos limitados. La cobertura de
Medicaid varía según el estado y el tipo de Medicaid que usted tenga. Algunas personas
que tienen Medicaid reciben ayuda para pagar sus primas de Medicare y otros costos.
Otras personas también reciben cobertura para medicamentos y servicios adicionales que
no están cubiertos por Medicare.

Usted decidió recibir su cuidado de la salud de Medicare y su cobertura de medicamentos con
receta mediante nuestro plan, EmblemHealth VIP Dual o EmblemHealth VIP Dual Select.

Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare. EmblemHealth VIP Dual o

EmblemHealth VIP Dual Select es un plan Medicare Advantage especializado (un “Plan de
necesidades especiales” de Medicare), lo que significa que sus beneficios están destinados a

personas con necesidades especiales en el cuidado de la salud. EmblemHealth VIP Dual o
EmblemHealth VIP Dual Select está diseñado específicamente para personas que tienen
Medicare y que además tienen derecho a recibir asistencia de Medicaid.

Debido a que recibe asistencia de Medicaid para su participación en los costos de Medicare Parte
A y Parte B (deducibles, copagos y coseguro), es posible que no tenga que pagar nada por sus
servicios de cuidado de la salud de Medicare. Medicaid también podría brindarle otros beneficios
al cubrir servicios de cuidado de la salud y medicamentos con receta que, por lo general, no

tienen cobertura en Medicare. También recibirá “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar los

costos de sus medicamentos con receta de Medicare. EmblemHealth VIP Dual o EmblemHealth
VIP Dual Select lo ayudará a administrar todos estos beneficios, para que reciba los servicios de
cuidado de la salud y la asistencia en el pago que le correspondan.

EmblemHealth VIP Dual o EmblemHealth VIP Dual Select está dirigido por una empresa
privada. Al igual que todos los planes Medicare Advantage, este Plan de necesidades especiales
de Medicare está aprobado por Medicare. El plan además tiene un contrato con el programa

Evidencia de Cobertura 2021 para EmblemHealth VIP Dual o EmblemHealth VIP Dual Select 7

Capítulo 1. Comenzar como miembro

Medicaid del Estado de Nueva York para coordinar sus beneficios de Medicaid. Nos complace
brindarle cobertura del cuidado de la salud de Medicare, incluida su cobertura de medicamentos
con receta.

La cobertura conforme a este Plan califica como cobertura de salud calificada (QHC) y
satisface el requisito de responsabilidad compartida individual de la Ley de Protección al
Paciente y Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA). Para obtener más información, visite el
sitio web del Servicio de Impuestos Internos (IRS) en: www.irs.gov/Affordable-Care-

Act/Individuals-and-Families.

Sección 1.2 ¿De qué trata el manual de Evidencia de Cobertura?

En este manual de Evidencia de Cobertura se le informa cómo obtener cobertura de atención
médica y medicamentos con receta de Medicare a través de nuestro plan. En este manual se
explican sus derechos y responsabilidades, lo que se cubre y lo que usted paga como miembro
del plan.

Las palabras “cobertura” y “servicios cubiertos” se refieren a los servicios y la atención

médica y a los medicamentos con receta que usted tiene disponibles como miembro del plan
EmblemHealth VIP Dual o EmblemHealth VIP Dual Select.

Es importante que usted sepa cuáles son las reglas del plan y qué servicios están disponibles para
usted. Le recomendamos que se tome un tiempo para revisar este manual de Evidencia de
Cobertura.

Si está confundido, preocupado o simplemente tiene alguna pregunta, comuníquese con el
Servicio de atención al cliente de nuestro plan (los números de teléfono se encuentran en la
contraportada de este manual).

Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura

Forma parte de nuestro contrato con usted

Esta Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted acerca de la manera en que
EmblemHealth VIP Dual o EmblemHealth VIP Dual Select cubren su atención. Otras partes de
este contrato incluyen su formulario de inscripción, la lista de medicamentos cubiertos
(Farmacopea), y toda notificación que reciba de nosotros sobre cambios en su cobertura o
condiciones que afecten a su cobertura. Estas notificaciones algunas veces se denominan
“cláusulas” o “enmiendas”.

El contrato tiene vigencia durante los meses en los que usted está inscrito en EmblemHealth VIP
Dual o EmblemHealth VIP Dual Select entre el 1.° de enero de 2021 y el 31 de diciembre de

2021.

Evidencia de Cobertura 2021 para EmblemHealth VIP Dual o EmblemHealth VIP Dual Select 8

Capítulo 1. Comenzar como miembro

Cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios a los planes que ofrecemos. Esto
significa que podemos cambiar los costos y beneficios de EmblemHealth VIP Dual o
EmblemHealth VIP Dual Select después del 31 de diciembre de 2021. También podemos optar
por dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un área de servicio distinta después del 31 de
diciembre de 2021.

Medicare debe aprobar nuestro plan cada año

Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) y el Departamento de Salud del
Estado de Nueva York (Medicaid) deben aprobar el plan EmblemHealth VIP Dual o
EmblemHealth VIP Dual Select cada año. Usted puede continuar recibiendo la cobertura de
Medicare como miembro de nuestro plan siempre que elijamos continuar ofreciendo el plan y
que Medicare renueve su aprobación del plan.

SECCIÓN 2 ¿Qué necesita para ser elegible para ser miembro del

plan?

Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad

Usted es elegible para la membresía en nuestro plan siempre que:

 Tenga Medicare Parte A y Medicare Parte B (la Sección 2.2 le brinda información sobre

Medicare Parte A y Medicare Parte B)

 -- y -- viva en nuestra área geográfica de servicio (la Sección 2.4 a continuación describe

nuestra área de servicio).

 -- y -- sea ciudadano de los Estados Unidos o esté presente legalmente en los Estados

Unidos.

 -- y -- cumpla con los requisitos especiales de elegibilidad que se describen a

continuación.

Requisitos especiales de elegibilidad para nuestro plan

Nuestro plan está diseñado para satisfacer las necesidades de personas que reciben ciertos
beneficios de Medicaid. (Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que
brinda ayuda con los gastos médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados). Para
ser elegible para nuestro plan, debe ser elegible para los beneficios de Medicare y para todos los
beneficios de Medicaid.

Tenga en cuenta: Si pierde su elegibilidad pero puede esperarse razonablemente que recupere la
elegibilidad en un plazo de tres (3) meses, es elegible para ser miembro de nuestro plan (la
Sección 2.1 del Capítulo 4 le informa sobre la cobertura y la participación en los costos durante
un período de presunta continuación de la elegibilidad).

Evidencia de Cobertura 2021 para EmblemHealth VIP Dual o EmblemHealth VIP Dual Select 9

Capítulo 1. Comenzar como miembro

Sección 2.2 ¿Qué es Medicare Parte A y Medicare Parte B?

Cuando se inscribió por primera vez para Medicare, usted recibió información sobre qué
servicios están cubiertos en Medicare Parte A y Medicare Parte B. Recuerde:

 Por lo general, Medicare Parte A ayuda a cubrir servicios prestados por hospitales

(servicios para pacientes hospitalizados, centros de enfermería especializada o agencias
de cuidado de la salud en el hogar).

 Medicare Parte B es para la mayoría de los demás servicios médicos (como los servicios

de médicos, terapia de infusión en el hogar y otros servicios para pacientes ambulatorios)
y ciertos artículos (como equipo médico duradero [DME] y suministros).

Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid?

Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que brinda ayuda con los costos
médicos a personas con ingresos y recursos limitados. Cada estado decide qué conceptos cuentan
como ingresos y recursos, quiénes son elegibles, qué servicios están cubiertos, y el costo de los
servicios. Los estados pueden decidir cómo administrar su programa siempre y cuando sigan las
pautas federales.

Además, existen programas ofrecidos a través de Medicaid que ayudan a las personas con

Medicare a pagar sus costos de Medicare, como las primas de Medicare. Estos “Programas de

ahorro de Medicare” ayudan a las personas con recursos e ingresos limitados a ahorrar dinero
cada año:

 Beneficiario calificado de Medicare (QMB+): ayuda a pagar las primas de Medicare

Parte A y Parte B y la participación en los costos (como deducibles, coseguro y copagos).
Elegibles para recibir todos los beneficios de Medicaid.

 Beneficiario específico de Medicare de bajos ingresos (SLMB+): ayuda a pagar las

primas de la Parte B. Elegibles para recibir todos los beneficios de Medicaid.

 Beneficio completo de doble elegibilidad (FBDE): puede ayudar a pagar las primas de

Medicare Parte A y Parte B y la participación en los costos (como deducibles, coseguro y
copagos). Elegibles para recibir todos los beneficios de Medicaid.

Sección 2.4 Este es el área de servicio del plan para EmblemHealth VIP

Dual o EmblemHealth VIP Dual Select

Aunque Medicare es un programa federal, el plan EmblemHealth VIP Dual o EmblemHealth
VIP Dual Select está disponible solamente para las personas que viven en el área de servicio de
nuestro plan. Para continuar siendo miembro de nuestro plan, debe seguir viviendo en el área de
servicio del plan. A continuación se describe el área de servicio.

Nuestra área de servicio abarca los siguientes condados del estado de Nueva York:

Evidencia de Cobertura 2021 para EmblemHealth VIP Dual o EmblemHealth VIP Dual Select 10

Capítulo 1. Comenzar como miembro

EmblemHealth VIP Dual: Albany, Bronx, Broome, Columbia, Delaware, Dutchess, Greene,
Kings, Nassau, Nueva York, Orange, Putnam, Queens, Rensselaer, Richmond, Rockland,
Saratoga, Schenectady, Suffolk, Sullivan, Ulster, Warren, Washington, Westchester

EmblemHealth VIP Dual Select: Bronx, Dutchess, Kings, Nassau, Nueva York, Orange,
Putnam, Queens, Richmond, Rockland, Suffolk, Sullivan, Ulster, Westchester

Si planifica mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con el Servicio de atención al
cliente (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este manual). Cuando se
mude, tendrá un Período de inscripción especial que le permitirá cambiarse a Original Medicare
o inscribirse en un plan de medicamentos o de salud de Medicare que esté disponible en su nueva
ubicación.

También es importante llamar al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede
encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la Sección 5
del Capítulo 2.

Sección 2.5 Ciudadano o residente legal de los EE. UU.

Los miembros de los planes de salud de Medicare deben ser ciudadanos de los EE. UU. o
residentes legales de los Estados Unidos. Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y
Medicaid) notificarán a EmblemHealth VIP Dual o EmblemHealth VIP Dual Select si usted no
es elegible para seguir siendo miembro por este motivo. EmblemHealth VIP Dual o
EmblemHealth VIP Dual Select deben cancelar su inscripción si usted no cumple con este
requisito.

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales le proporcionaremos?

Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan: utilícela para obtener toda la

atención y los medicamentos con receta cubiertos

Mientras sea miembro de nuestro plan, debe utilizar su tarjeta de membresía cada vez que
obtenga cualquier servicio cubierto por este plan y para obtener los medicamentos con receta en
las farmacias de la red. También deberá presentar al proveedor su tarjeta de Medicaid. La
siguiente es una muestra de la tarjeta de membresía que ilustra cómo será la suya:

EmblemHealth VIP Dual

Evidencia de Cobertura 2021 para EmblemHealth VIP Dual o EmblemHealth VIP Dual Select 11

Capítulo 1. Comenzar como miembro

EmblemHealth VIP Dual Select

NO use su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para los servicios médicos cubiertos mientras
sea miembro de este plan. Si usa su tarjeta de Medicare en lugar de su tarjeta de miembro del
plan EmblemHealth VIP Dual o EmblemHealth VIP Dual Select, es posible que deba pagar el
costo total de los servicios médicos. Guarde su tarjeta de Medicare en un lugar seguro. Es posible
que se le pida que la muestre si necesita servicios hospitalarios, servicios de hospicio o si
participa en estudios de investigación de rutina.

A continuación, se explica por qué esto es tan importante: Si recibe servicios cubiertos con su
tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de su tarjeta de miembro del plan EmblemHealth
VIP Dual o EmblemHealth VIP Dual Select mientras es miembro del plan, es posible que deba
pagar el costo total.

Si su tarjeta de membresía del plan está dañada, se perdió o la robaron, llame al Servicio de
atención al cliente inmediatamente y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono del
Servicio de atención al cliente se encuentran en la contraportada de este manual).

Evidencia de Cobertura 2021 para EmblemHealth VIP Dual o EmblemHealth VIP Dual Select 12

Capítulo 1. Comenzar como miembro

Sección 3.2 El Directorio de proveedores: Su guía de todos los

proveedores de la red del plan

En el Directorio de proveedores se detallan nuestros proveedores de la red y proveedores de
equipo médico duradero. El Directorio de proveedores también muestra proveedores en nuestra
red que aceptan Medicaid.

¿Qué son los “proveedores de la red”?

Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de cuidado de la salud, grupos
médicos, proveedores de equipos médicos, hospitales y otros centros de salud que tienen un
acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y toda participación en los costos del plan como
pago total. Hemos acordado que estos proveedores presten los servicios cubiertos a los miembros
de nuestro plan. La lista más actualizada de prestadores y proveedores está disponible en nuestro
sitio web, en emblemhealth.com/medicare.

¿Por qué necesita saber qué proveedores forman parte de nuestra red?

Es importante saber qué proveedores son parte de nuestra red porque, con excepciones limitadas,
mientras sea miembro de nuestro plan, usted debe utilizar proveedores de la red para recibir
atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son los casos de emergencia, los servicios
que deben prestarse con urgencia cuando la red no está disponible (por lo general, cuando usted
se encuentra fuera del área), los servicios de diálisis que se brindan fuera del área y los casos en
que EmblemHealth VIP Dual o EmblemHealth VIP Dual Select autorice el uso de proveedores
fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos)
para obtener información más específica sobre la cobertura de emergencia, fuera de la red y fuera
del área.

Es importante que sepa cuáles de nuestros proveedores también aceptan Medicaid porque
solamente los proveedores participantes podrán facturarle a Medicaid por la participación en los
costos que usted tenga.

Si no tiene una copia del Directorio de proveedores, puede solicitar una copia al Servicio de
atención al cliente (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este manual).
Puede solicitar al Servicio de atención al cliente más información acerca de nuestros proveedores
de la red, incluidas sus cualificaciones. Además, puede consultar el Directorio de proveedores en
emblemhealth.com/medicare o descargarlo de este sitio web. Tanto el Servicio de atención al
cliente como el sitio web pueden ofrecerle la información más actualizada sobre los cambios en
nuestra red de proveedores.

Evidencia de Cobertura 2021 para EmblemHealth VIP Dual o EmblemHealth VIP Dual Select 13

Capítulo 1. Comenzar como miembro

Sección 3.3 El Directorio de farmacias: Su guía para las farmacias de

nuestra red

¿Qué son las “farmacias de la red”?

Las farmacias de la red son todas las farmacias que han acordado surtir medicamentos con receta
a nuestros miembros del plan.

¿Por qué debe saber sobre las farmacias de la red?

Puede usar el Directorio de farmacias para encontrar la farmacia de la red que desea usar. El
próximo año se aplicarán cambios en nuestra red de farmacias. Hay un Directorio de farmacias
actualizado en nuestro sitio web, en emblemhealth.com/medicare. También puede llamar al
Servicio de atención al cliente para obtener información actualizada sobre proveedores o para
solicitarnos que le enviemos por correo el Directorio de farmacias. Revise el Directorio de

farmacias 2021 para ver qué farmacias se encuentran en nuestra red.

Si no tiene el Directorio de farmacias, puede solicitar una copia al Servicio de atención al cliente
(los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este manual). Puede llamar al
Servicio de atención al cliente en cualquier momento para obtener información actualizada sobre
cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web,
en emblemhealth.com/medicare.

Sección 3.4 Lista de medicamentos cubiertos (Farmacopea) del plan

El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (Farmacopea). La llamamos la “Lista de
medicamentos”, para abreviar. Le explica qué medicamentos con receta Parte D están cubiertos

conforme al beneficio de la Parte D que se incluye en EmblemHealth VIP Dual o EmblemHealth
VIP Dual Select. Además de los medicamentos cubiertos por la Parte D, algunos medicamentos
con receta tienen cobertura en virtud de sus beneficios de Medicaid. La Lista de medicamentos le
informa cómo averiguar qué medicamentos tienen cobertura en Medicaid.

Los medicamentos de esta lista son elegidos por el plan, con la ayuda de un equipo de médicos y
farmacias. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha
aprobado la Lista de medicamentos de EmblemHealth VIP Dual o EmblemHealth VIP Dual
Select.

La Lista de medicamentos también le informa si hay reglas que limiten la cobertura de sus
medicamentos.

Le entregaremos una copia de la Lista de medicamentos. Para obtener la información más
completa y actualizada acerca de qué medicamentos están cubiertos, visite el sitio web del plan
(emblemhealth.com/medicare) o llame a Servicio de atención al cliente (los números de
teléfono se encuentran en la contraportada de este manual).

Evidencia de Cobertura 2021 para EmblemHealth VIP Dual o EmblemHealth VIP Dual Select 14

Capítulo 1. Comenzar como miembro

Sección 3.5 La Explicación de beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte

D”): Informes con un resumen de los pagos realizados por sus

medicamentos con receta Parte D

Cuando use sus beneficios de medicamentos con receta Parte D, le enviaremos un informe
resumido para ayudarlo a comprender y mantener un registro de los pagos por sus medicamentos
con receta Parte D. Este informe resumido se denomina Explicación de beneficios de la Parte D
(o “EOB de la Parte D”).

La Explicación de beneficios de la Parte D le informa la cantidad total que usted, o terceros en
su nombre, han gastado en medicamentos con receta Parte D y la cantidad total que nosotros
hemos pagado por cada uno de sus medicamentos con receta Parte D durante el mes. En la EOB
de la Parte D se proporciona más información sobre los medicamentos que usted toma, como
aumentos de precio y otros medicamentos con participación en los costos más baja que pueden
estar disponibles. Debe consultar con su profesional autorizado para recetar acerca de estas
opciones de menor costo. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta
Parte D) le proporciona más información sobre la Explicación de beneficios y sobre cómo puede
ayudarlo a llevar un registro de su cobertura de medicamentos.

También tendrá a su disposición un resumen de la Explicación de beneficios de la Parte D, si lo
solicita. Para obtener una copia, llame al Servicio de atención al cliente (los números de teléfono
se encuentran en la contraportada de este manual).

SECCIÓN 4 Su prima mensual para EmblemHealth VIP Dual o

EmblemHealth VIP Dual Select

Sección 4.1 ¿Cuál es el importe de la prima de su plan?

Usted no paga una prima mensual del plan por separado para EmblemHealth VIP Dual o

EmblemHealth VIP Dual Select porque su “Ayuda Adicional” de Medicare paga su prima del

plan en su nombre. Además, debe continuar pagando la prima de Medicare Parte B (salvo que
Medicaid u otro tercero pague su prima de la Parte B).

En algunas situaciones, la prima del plan podría ser más alta

En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser mayor que el importe incluido
anteriormente en la sección 4.1. Esta situación se describe a continuación.

 Algunos miembros deben pagar una penalidad por inscripción tardía de la Parte D

porque no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando pasaron a ser
elegibles por primera vez o porque tuvieron un período continuo de 63 días o más en el

que no tenían cobertura de medicamentos con receta “acreditable”. (“Acreditable”

significa que se prevé que la cobertura del medicamento pague, en promedio, por lo
menos la misma cantidad que la cobertura de medicamentos con receta estándar de

Evidencia de Cobertura 2021 para EmblemHealth VIP Dual o EmblemHealth VIP Dual Select 15

Capítulo 1. Comenzar como miembro

Medicare). Para estos miembros, la penalidad por inscripción tardía de la Parte D se suma
a la prima mensual del plan. El importe de la prima será la prima mensual del plan más el
importe de la penalidad por inscripción tardía de la Parte D.

o Si recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos con

receta, no pagará una penalidad por inscripción tardía.

o Si pierde la Ayuda Adicional, puede estar sujeto a la penalidad por inscripción

tardía si pasa 63 días o más seguidos sin cobertura de medicamentos con receta
Parte D u otra acreditable.

o Si usted debe pagar la penalidad por inscripción tardía de la Parte D, el costo de

dicha penalidad depende del tiempo que usted estuvo sin cobertura de
medicamentos con receta Parte D u otra acreditable.

 Es posible que algunos miembros deban pagar un cargo adicional, conocido como

Cantidad de ajuste mensual relacionado con los ingresos de la Parte D, también conocido
como IRMAA, porque, hace 2 años, tenían un ingreso bruto ajustado modificado, por
encima de un importe determinado, en su declaración de impuestos del IRS. Los
miembros sujetos a una IRMAA deberán pagar la cantidad estándar de la prima y este
cargo adicional, que se agregará a su prima.

Algunos miembros deben pagar otras primas de Medicare

Algunos miembros deben pagar otras primas de Medicare. Tal como se explicó anteriormente en
la Sección 2, para ser elegible para nuestro plan, debe mantener su elegibilidad para Medicaid y,
asimismo, tener ambos Medicare Parte A y Medicare Parte B. Para la mayoría de los miembros
de EmblemHealth VIP Dual o EmblemHealth VIP Dual Select, Medicaid paga su prima de la
Parte A (si no califica automáticamente) y su prima de la Parte B. Si Medicaid no paga sus
primas de Medicare por usted, usted debe continuar pagando sus primas de Medicare para seguir
siendo miembro del plan.

 Si sus ingresos brutos ajustados modificados, según lo informado en su declaración de

impuestos del IRS de hace 2 años se encuentran por encima de un importe determinado,
pagará el importe de la prima estándar y un ajuste mensual por ingreso, también conocido
como IRMAA. (Income Related Monthly Adjustment Amount). El IRMAA es un cargo
adicional que se agrega a su prima. Si tiene que pagar un importe adicional, el Seguro
Social, no su plan Medicare, le enviará una carta informándole cuánto sumará ese
importe. Si ocurrió un evento que supone un cambio en su situación vital y que hizo que
sus ingresos disminuyan, puede pedirle al Seguro Social que reconsidere su decisión.

 Si debe pagar el importe adicional y no lo hace, se cancelará su inscripción en el

plan.

 También puede visitar www.medicare.gov en Internet o llamar al 1-800-MEDICARE (1-

800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048. O bien, puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.

Evidencia de Cobertura 2021 para EmblemHealth VIP Dual o EmblemHealth VIP Dual Select 16

Capítulo 1. Comenzar como miembro

Su copia de Medicare y usted 2021 proporciona información sobre estas primas en la sección
denominada “costos de Medicare 2021”. Todas las personas que tienen Medicare reciben una
copia de Medicare y usted cada año en el otoño. Quienes son nuevos en Medicare, lo reciben en
el plazo de un mes después de la inscripción inicial. También puede descargar una copia de
Medicare y usted 2021 del sitio web de Medicare (www.medicare.gov). O bien, puede solicitar
una copia impresa por teléfono, llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas
del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 4.2 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?

No. No tenemos permitido cambiar el importe que cobramos por la prima mensual del plan
durante el año. Si la prima mensual del plan cambia para el próximo año, se lo informaremos en
septiembre y el cambio entrará en vigencia el 1.° de enero.

SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de membresía del

plan

Sección 5.1 Cómo ayudar a garantizar que contamos con información

precisa sobre usted

Su registro de membresía tiene información de su formulario de inscripción, incluido su
domicilio y número de teléfono. Indica su cobertura específica del plan, incluido su médico de
atención primaria.

Los médicos, los hospitales, las farmacias y otros proveedores de la red del plan necesitan contar
con información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red usan su registro de

membresía para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos y los importes de
participación en los costos para usted. Debido a esto, es muy importante que nos ayude a

mantener actualizada su información.

Infórmenos si ocurren estos cambios:

 Cambios en su nombre, domicilio o número de teléfono
 Cambios en cualquier otra cobertura del seguro de salud que tenga (tales como de su

empleador, empleador de su cónyuge, compensación para los trabajadores o Medicaid)

 Si tiene alguna reclamación por responsabilidad legal, tales como reclamaciones por un

accidente automovilístico

 Si ingresó en una residencia de ancianos
 Si recibe atención en un hospital o una sala de emergencia fuera del área o fuera de la red
 Si cambia la parte responsable designada (por ejemplo, un cuidador)
 Si está participando en un estudio de investigación clínica

Evidencia de Cobertura 2021 para EmblemHealth VIP Dual o EmblemHealth VIP Dual Select 17

Capítulo 1. Comenzar como miembro

Si alguno de estos datos cambia, infórmenos llamando al Servicio de atención al cliente (los
números de teléfono se encuentran en la contraportada de este manual).

También es importante comunicarse con el Seguro Social si se muda o cambia su dirección
postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social
en la Sección 5 del Capítulo 2.

Lea la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que tenga

Medicare requiere que reunamos información suya sobre cualquier otra cobertura de seguro
médico o de medicamentos que tenga. Eso se debe a que debemos coordinar cualquier otra
cobertura que tenga con sus beneficios conforme a nuestro plan. (Para obtener más información
sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando tiene otros seguros, consulte la Sección 7 de este
capítulo).

Una vez al año, le enviaremos una carta donde se detalla cualquier otra cobertura de seguro
médico o de medicamentos sobre la que tengamos conocimiento. Lea esta información con
atención. Si es correcta, no es necesario que haga nada. Si la información no es correcta o tiene
otra cobertura que no está indicada, llame al Servicio de atención al cliente (los números de
teléfono se encuentran en la contraportada de este manual).

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información de salud

personal

Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté

protegida

Las leyes estatales y federales protegen la privacidad de sus historiales clínicos y su información
de salud personal. Protegemos su información de salud personal según lo requerido por estas
leyes.

Para obtener más información sobre cómo protegemos su información de salud personal,
consulte la Sección 1.3 del Capítulo 8 de este manual.

SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan

Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro?

Cuando usted tiene otro seguro (como una cobertura de salud grupal del empleador), existen
reglas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El

seguro que paga primero se denomina “pagador principal” y paga hasta los límites de su
cobertura. El que paga segundo, denominado el “pagador secundario”, solo paga si existieran

Evidencia de Cobertura 2021 para EmblemHealth VIP Dual o EmblemHealth VIP Dual Select 18

Capítulo 1. Comenzar como miembro

costos sin cubrir por la cobertura principal. El pagador secundario puede no pagar todos los
costos no cubiertos.

Estas reglas se aplican para la cobertura de plan de salud grupal de un sindicato o un empleador:

 Si usted tiene cobertura de jubilado, Medicare paga primero.
 Si la cobertura de plan de salud grupal se basa en su empleo actual o el de un familiar,

quién paga primero depende de su edad, el número de personas empleadas por su
empleador y si cuenta con Medicare basado en la edad, discapacidad o enfermedad renal
en etapa terminal (ESRD):

o Si usted es menor de 65 años y está discapacitado, y usted o un miembro de su

familia aún trabaja, su plan de salud grupal paga primero si el empleador tiene
100 o más empleados, o al menos un empleador en un plan de múltiples
empleadores tiene más de 100 empleados.

o Si usted es mayor de 65 años y usted o su cónyuge aún trabaja, su plan de salud

grupal paga primero si el empleador tiene 20 o más empleados, o al menos un
empleador en un plan de múltiples empleadores tiene más de 20 empleados.

 Si usted tiene Medicare debido a una enfermedad renal en etapa terminal, su plan de

salud grupal pagará primero durante los primeros 30 meses después de que pasa a ser
elegible para Medicare.

Generalmente, estos tipos de cobertura pagan primero por los servicios relacionados con cada
tipo:

 Seguro sin culpa (incluido el seguro automotor)
 Responsabilidad (incluido el seguro automotor)
 Beneficios por neumoconiosis
 Compensación de los trabajadores

Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Solamente
pagan una vez que Medicare o los planes de salud grupal del empleador hayan pagado.

Si usted cuenta con otro seguro, informe a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas
sobre quién paga primero o necesita actualizar la información de su otro seguro, llame al
Servicio de atención al cliente (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este
manual). Es posible que tenga que proporcionar el número de identificación de miembro del plan
a sus otros seguros (una vez que haya confirmado la identidad de estos), de manera que sus
facturas se paguen correctamente y a tiempo.

CAPÍTULO 2

Números de teléfono y recursos

importantes

Evidencia de Cobertura 2021 para EmblemHealth VIP Dual o EmblemHealth VIP Dual Select 20

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes

SECCIÓN 1 Contactos de EmblemHealth VIP Dual o EmblemHealth VIP

Dual Select(cómo contactarnos, incluido cómo

comunicarse con Servicio de atención al cliente en el plan) ....... 21

SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente

del programa federal de Medicare) ................................................. 28

SECCIÓN 3 Programa estatal de asistencia con seguros de salud

(ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas

sobre Medicare) ................................................................................ 30

SECCIÓN 4 Organización de mejora de la calidad (Medicare le paga a

esta organización para verificar la calidad de la atención

que se brinda a las personas que tienen Medicare) ...................... 30

SECCIÓN 5 Seguro Social ................................................................................... 31

SECCIÓN 6 Medicaid (un programa conjunto del gobierno federal y

estatal conjunto que brinda ayuda con los costos médicos

a algunas personas con ingresos y recursos limitados) .............. 32

SECCIÓN 7 Información acerca de programas que ayudan a las

personas a pagar sus medicamentos con receta .......................... 34

SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario ................ 38

SECCIÓN 9 ¿Tiene “seguro grupal” u otro seguro de salud de un

empleador? ....................................................................................... 39

SECCIÓN 10 Usted puede obtener asistencia de EmblemHealth VIP Dual

o EmblemHealth VIP Dual Select .................................................... 39

Evidencia de Cobertura 2021 para EmblemHealth VIP Dual o EmblemHealth VIP Dual Select 21

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes

SECCIÓN 1 Contactos de

EmblemHealth VIP Dual o EmblemHealth VIP Dual
Select(cómo contactarnos, incluido cómo comunicarse
con Servicio de atención al cliente en el plan)

Cómo comunicarse con el Servicio de atención al cliente de nuestro plan

Para obtener asistencia por consultas sobre reclamaciones, facturación o tarjeta de miembro,
llame o escriba al Servicio de atención al cliente de EmblemHealth VIP Dual o EmblemHealth
VIP Dual Select. Será un placer ayudarlo.

Método

Servicio de atención al cliente: información de contacto

LLAMADAS

1-877-344-7364

Las llamadas a este número son gratuitas.
Horario de atención: 8:00 am a 8:00 pm, los 7 días de la semana.
El Servicio de atención al cliente también ofrece servicios gratuitos de
intérprete disponibles para personas que no hablan inglés.

TTY

711 (servicio de retransmisión del Estado de Nueva York)

Las llamadas a este número son gratuitas.
Horario de atención: 8:00 am a 8:00 pm, los 7 días de la semana.

FAX

1-212-510-5373

CORREO

EmblemHealth Medicare HMO
ATTN: Customer Service
55 Water Street
New York, NY 10041-8190

SITIO WEB

emblemhealth.com/medicare

Evidencia de Cobertura 2021 para EmblemHealth VIP Dual o EmblemHealth VIP Dual Select 22

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes

Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura acerca de su atención médica

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura o
sobre el importe que pagaremos por sus servicios médicos. Para obtener más información
sobre la solicitud de decisiones de cobertura acerca de su atención médica, consulte el
Capítulo 9 (¿Qué hacer si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas]?).

Puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisión de cobertura.

Método

Decisiones de cobertura para la atención médica: información de
contacto

LLAMADAS

1-877-344-7364

Las llamadas a este número son gratuitas.
Horario de atención: 8:00 am a 8:00 pm, los 7 días de la semana.

TTY

711 (servicio de retransmisión del Estado de Nueva York)

Las llamadas a este número son gratuitas.
Horario de atención: 8:00 am a 8:00 pm, los 7 días de la semana.

FAX

1-866-215-2928

CORREO

EmblemHealth Medicare HMO
ATTN: Utilization Management
55 Water Street
New York, NY 10041

SITIO WEB

emblemhealth.com/medicare

Evidencia de Cobertura 2021 para EmblemHealth VIP Dual o EmblemHealth VIP Dual Select 23

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes

Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación acerca de su atención médica

Una apelación es una manera formal de solicitarnos que evaluemos y cambiemos una
decisión de cobertura que hemos tomado. Para obtener más información sobre la
presentación de una apelación acerca de su atención médica, consulte el Capítulo 9 (¿Qué
hacer si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]?).

Método

Apelaciones para la atención médica: información de contacto

LLAMADAS

1-877-344-7364

Las llamadas a este número son gratuitas.
Horario de atención: 8:00 am a 8:00 pm, los 7 días de la semana.
Para apelaciones de expedición urgente: 1-888-447-6855

TTY

711 (servicio de retransmisión del Estado de Nueva York)

Las llamadas a este número son gratuitas.
Horario de atención: 8:00 am a 8:00 pm, los 7 días de la semana.

FAX

1-212-510-5320
Para apelaciones de expedición urgente: 1-866-350-2168

CORREO

EmblemHealth Grievance and Appeals Department
P.O. Box 2807
New York, NY 10116-2807

SITIO WEB

emblemhealth.com/medicare

Evidencia de Cobertura 2021 para EmblemHealth VIP Dual o EmblemHealth VIP Dual Select 24

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes

Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una queja acerca de su atención médica

Puede presentar una queja sobre nosotros o alguno de nuestros proveedores de la red,
incluidas quejas con respecto a la calidad de su atención. Este tipo de queja no implica
disputas sobre pagos o cobertura. (Si su problema es por la cobertura o el pago de su plan,
debe consultar la sección anterior sobre cómo presentar una apelación). Para obtener más
información acerca de cómo presentar una queja sobre su atención médica, consulte el
Capítulo 9 (¿Qué hacer si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas]?).

Método

Quejas sobre la atención médica: información de contacto

LLAMADAS

1-877-344-7364

Las llamadas a este número son gratuitas.
Horario de atención: 8:00 am a 8:00 pm, los 7 días de la semana.

TTY

711 (servicio de retransmisión del Estado de Nueva York)

Las llamadas a este número son gratuitas.
Horario de atención: 8:00 am a 8:00 pm, los 7 días de la semana.

FAX

1-212-510-5320

CORREO

EmblemHealth Grievance and Appeals Department
P.O. Box 2807
New York, NY 10116-2807

SITIO WEB DE
MEDICARE

Puede enviar una queja sobre EmblemHealth VIP Dual o
EmblemHealth VIP Dual Select directamente a Medicare. Para
presentar una queja en línea a Medicare, ingrese en

www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

Evidencia de Cobertura 2021 para EmblemHealth VIP Dual o EmblemHealth VIP Dual Select 25

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes

Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura acerca de sus medicamentos con receta Parte D

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios y su
cobertura o acerca del importe que pagaremos por sus medicamentos con receta cubiertos por
el beneficio de la Parte D incluido en su plan. Para obtener más información sobre cómo
solicitar decisiones de cobertura sobre sus medicamentos con receta Parte D, consulte el
Capítulo 9 (¿Qué hacer si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas]?).

Método

Decisiones de cobertura para medicamentos con receta Parte D:
información de contacto

LLAMADAS

1-877-920-1470

Las llamadas a este número son gratuitas.
Horario de atención: 24 horas del día, los 7 días de la semana

TTY

1-800-716-3231

Para llamar a este número, se necesita un equipo telefónico especial, y
está destinado solo a personas con dificultades para oír o hablar.
Las llamadas a este número son gratuitas.

Horario de atención: 24 horas del día, los 7 días de la semana

FAX

1-877-251-5896

CORREO

Express Scripts
Attn: Medicare Reviews
P.O Box 66571
St. Louis, MO 63166-6571

SITIO WEB

www.express-scripts.com

Evidencia de Cobertura 2021 para EmblemHealth VIP Dual o EmblemHealth VIP Dual Select 26

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes

Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación acerca de sus medicamentos con receta Parte D

Una apelación es una manera formal de solicitarnos que evaluemos y cambiemos una
decisión de cobertura que hemos tomado. Para obtener más información sobre cómo
presentar una apelación sobre sus medicamentos con receta Parte D, consulte el Capítulo 9
(¿Qué hacer si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]?).

Método

Apelaciones para medicamentos con receta Parte D: información
de contacto

LLAMADAS

1-877-344-7364

Las llamadas a este número son gratuitas.
Horario de atención: 8:00 am a 8:00 pm, los 7 días de la semana.
Para apelaciones de expedición urgente: 1-888-447-6855

TTY

711 (servicio de retransmisión del Estado de Nueva York)

Las llamadas a este número son gratuitas.
Horario de atención: 8:00 am a 8:00 pm, los 7 días de la semana.

FAX

1-212-510-5320
Para apelaciones de expedición urgente: 1-866-350-2168

CORREO

EmblemHealth Grievance and Appeals Department - HMO
P.O. Box 2807
New York, NY 10116-2807

SITIO WEB

emblemhealth.com/medicare

Evidencia de Cobertura 2021 para EmblemHealth VIP Dual o EmblemHealth VIP Dual Select 27

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes

Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una queja acerca de sus medicamentos con receta Parte D

Puede presentar una queja sobre nosotros o alguna de nuestras farmacias de la red, incluidas
quejas con respecto a la calidad de su atención. Este tipo de queja no implica disputas sobre
pagos o cobertura. (Si su problema es por la cobertura o el pago de su plan, debe consultar la
sección anterior sobre cómo presentar una apelación). Para obtener más información acerca
de cómo presentar una queja sobre sus medicamentos con receta Parte D, consulte el
Capítulo 9 (¿Qué hacer si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas]?).

Método

Quejas acerca de medicamentos con receta Parte D: información de
contacto

LLAMADAS

1-877-344-7364

Las llamadas a este número son gratuitas.
Horario de atención: 8:00 am a 8:00 pm, los 7 días de la semana.

TTY

711 (servicio de retransmisión del Estado de Nueva York)

Las llamadas a este número son gratuitas.
Horario de atención: 8:00 am a 8:00 pm, los 7 días de la semana.

FAX

1-212-510-5320

CORREO

EmblemHealth Grievance and Appeals Department
P.O. Box 2807
New York, NY 10116-2807

SITIO WEB DE
MEDICARE

Puede enviar una queja sobre EmblemHealth VIP Dual o
EmblemHealth VIP Dual Select directamente a Medicare. Para
presentar una queja en línea a Medicare, ingrese en

www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

Dónde enviarnos una solicitud de pago de nuestra parte del costo de la atención médica o un medicamento que haya recibido

Para obtener más información sobre situaciones en las que es posible que necesite
solicitarnos un reembolso o que paguemos una factura que ha recibido de un proveedor,
consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que
usted recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos).

Tenga en cuenta: Si nos envía una solicitud de pago y rechazamos alguna parte de su
solicitud, puede apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 9 (¿Qué hacer si tiene un
problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]?) para obtener más
información.

Evidencia de Cobertura 2021 para EmblemHealth VIP Dual o EmblemHealth VIP Dual Select 28

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes

Método

Solicitudes de pago por atención médica: información de contacto

CORREO

EmblemHealth Claims
P.O. Box 2845

New York, NY 10116-2845

SITIO WEB

emblemhealth.com/medicare

Método

Solicitudes de pago de farmacia: información de contacto

CORREO

Express Scripts
Attn: Medicare Part D
P.O. Box 14718

Lexington, KY 40512-4718

SITIO WEB

express-scripts.com

SECCIÓN 2 Medicare

(cómo obtener ayuda e información directamente del
programa federal de Medicare)

Medicare es el programa del seguro de salud federal destinado a personas mayores de 65 años,
determinadas personas menores de 65 años con discapacidades y personas que padecen
enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un
trasplante de riñón).

La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (a

veces, denominados “CMS”). Esta agencia celebra contratos con las organizaciones de Medicare

Advantage, entre las cuales estamos nosotros.

Método

Medicare: información de contacto

LLAMADAS

1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227
Las llamadas a este número son gratuitas.
Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Evidencia de Cobertura 2021 para EmblemHealth VIP Dual o EmblemHealth VIP Dual Select 29

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes

Método

Medicare: información de contacto

TTY

1-877-486-2048
Para llamar a este número, se necesita un equipo telefónico especial, y está

destinado solo a personas con dificultades para oír o hablar.
Las llamadas a este número son gratuitas.

SITIO WEB

www.medicare.gov

Este es el sitio web oficial del Gobierno para Medicare. Le proporciona
información actualizada sobre Medicare y los temas actuales de Medicare.
Además, tiene información sobre hospitales, residencias de ancianos,
médicos, agencias de cuidado de la salud en el hogar y centros de diálisis.
Incluye manuales que puede imprimir directamente desde su computadora.
También puede encontrar los contactos de Medicare en su estado.

El sitio web de Medicare también tiene información detallada sobre su
elegibilidad para Medicare y sus opciones de elegibilidad e inscripción con
las siguientes herramientas:

 Herramienta de elegibilidad para Medicare: brinda información sobre

el estado de elegibilidad para Medicare.

 Buscador de planes Medicare: brinda información personalizada sobre

los planes de medicamentos con receta de Medicare, planes de salud de
Medicare y pólizas de Medigap (seguro suplementario de Medicare)
disponibles en su área. Estas herramientas proporcionan un cálculo de lo
que sus gastos de bolsillo pueden ser en diferentes planes Medicare.

También puede usar el sitio web para informar a Medicare cualquier queja
que tenga sobre el plan EmblemHealth VIP Dual o EmblemHealth VIP Dual
Select:

 Informe a Medicare sobre su queja: Puede enviar una queja sobre

EmblemHealth VIP Dual o EmblemHealth VIP Dual Select directamente
a Medicare. Para presentar una queja a Medicare, ingrese en

www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma

sus quejas muy en serio y utilizará esta información para ayudar a mejorar
la calidad del programa de Medicare.

 Si no tiene una computadora, su centro para adultos mayores o la

biblioteca local pueden ayudarlo a visitar este sitio web utilizando sus
computadoras. También puede llamar a Medicare y decirles qué
información está buscando. Buscarán la información en el sitio web, la
imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar a Medicare al 1-800­MEDICARE [1-800-633-4227], las 24 horas del día, los 7 días de la
semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048).